PANDUAN DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT BERDASARKAN NANDA DAN NIC

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

Defenisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau hambatan pada jalan napas untuk mempertahankan kepatenan jalan napas.

Faktor yang berhubungan :

· Lingkungan:

Merokok

Terhirup asap rokok

Perokok pasif

· Hambatan jalan napas:

Spasme jalan napas

Penimbunan secret

Mucus berlebihan

Adanya jalan napas buatan

Benda asing di jalan napas

Secret pada bronki

Eksudat pada alveoli

· Fisiologis:

Disfungsi neuromuskular

Hiperplasia dinding bronkial

Penyakit obstruksi paru kronis

Infeksi

Asma

Alergi pada jalan napas

Intervensi Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:

1. Pemasangan dan stabilitas jalan napas

2. Manajemen jalan napas

3. Penghisapan jalan napas

4. Pengurangan kecemasan

5. Manajemen jalan napas buatan

6. Pencegahan aspirasi

7. Fisioterapi dada

8. Pengefektifan batuk

9. Ventilasi mekanik

10. Penyapihan ventilasi mekanik

11. Terapi oksigen

12. Pengaturan posisi

2. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

Pengertian : ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak

adekuat

Faktor yang berhubungan ;

- Hiperventilasi

- Hipoventilasi

- Deformitas tulang

- Nyeri

- Deformitas dinding dada

- Cemas

- Penurunan energi/ kelelahan

- Disfungsi neuromuscular

- Kerusakan muskuloskletal

- Kerusakan kognitif/persepsi

- Obesitas

- Cedera tulang belakang

- Posisi tubuh

- Imaturitas neurologis

- Kelelahan otot pernafasan

Intervensi yang memungkinkan :

v Manjemen Jalan nafas

v Monitor pernafasan

v Penurunan kecemasan

v Pengefektifan batuk

v Ventilasi mekanis

v Penyapihan Ventilasi mekanis

v Terapi oksigen

v Relaksasi otot yang progresif

v Bantuan ventilasi

v Monitor TTV

3. PENURUNAN CURAH JANTUNG

Definisi : Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Faktor yang berhubungan :

Perubahan denyut / irama jantung

Perubahan sekuncup jantung : preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard

Anomali jantung

Toksisitas obat

Disfungsi konduksi listrik

Hipovolemia

Peningkatan beban kerja ventrikular

Kerusakan ventrikular

Iskemia ventrikular

Restriksi ventrikular

Batasan karakteristik ( NANDA) :

Perubahan denyut / irama jantung

Aritmia ( takikardi, bradikardi )

Palpitasi

Perubahan EKG

Perubahan preload

Distensi vena jugularis

Edema

Peningkatan / penurunan CVP ( central venous pressure )

Peningkatan / penurunan PAWP ( pulmonary artery wedge pressure )

Peningkatan berat badan

Perubahan afterload

Kulit dingin / lembab

ngisian kapiler lambat

Penurunan nadi perifer

Pengukuran tekanan darah bervariasi

Perubahan warna kulit

Dispnea / napas pendek

Oliguria

Peningkatan / penurunan SVR ( sisremic vascular resistance )

Penurunan kontraktilitas

Krakles

Orthopnea / paroksismal nocturnal dispnea

Curah jantung <>

Penurunan fraksi ejeksi, volume indeks (SVI), LVSWI ( left ventricular stroke work index )

Perilaku / emosi

Cemas

Gelisah

Intervensi NIC :

1. Perawatan jantung
2. Perawatan jantung : Akut
3. Kewaspadaan jantung
4. Perawatan sirkulasi : Alat bantu mekanis
5. Regulasi hemodinamik
6. Manajemen syok : jantung

. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi : Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan Intravaskuler, Interstisial, dan atau Intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.

Batasan karakteristik :

Subjektif:

Haus

Objektif

Kelemahan

Penurunan turgor kulit / lidah

Kulit / membran mukosa kering

Frekuensi nadi meningkat

Penurunan tekanan darah

Penurunan volume / tekanan nadi

Penurunan pengisian kapiller

Perubahan status mental

Penurunan haluaran urine

Konsentrasi urine meningkat

Suhu tubuh meningkat

Hematokrit meningkat

Penurunan berat badan yang tiba – tiba

Faktor yang berhubungan

Kehilangan volume cairan aktif

Kegagalan dalam mekanisme pengaturan

Intervensi keperawatan:

Pencegahan perdarahan

Pengurangan perdarahan

Pengurangan perdarahan : Gastrointestinal

Perawatan jantung : akut

Manajemen elektrolit

Manajemen elektrolit : Hiperkalsemia

Manajemen elektrolit : Hiperkalemia

Manajemen elektrolit : Hipernatremia

Manajemen elektrolit : Hipokalsemia

Manajemen elektrolit : Hipokalemia

Manajemen elektrolit : Hiponatremia

Pemantauan elektrolit

Manajemen Cairan

Manajemen Cairan / Elektrolit

Pemantauan Cairan

Pengontrolan perdarahan

Manajemen Hipovolemia

Pemasangan Intra Vena

Terapi Intra Vena

Manajemen Syok

Manajemen Syok : Volume

Pencegahan Syok

Pemeriksaan umum

Pertahanan Alat Akses Vena

Pemantauan tanda vital

. RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi: suatu keadaan yang beresiko pada vaskula, selular, atau dehidrasi intrsaselular.

Faktor-faktor resiko:

· Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan-kebutuhan cairannya misalnya: keadaan hipermetabolik

· Medikasi seperti penggunaan diuretik

· Kehilangan cairan yang tidak normal misalnya indwelling tubes

· Pengetahuan yang rendah berhubungan dengan volume cairan

· Lansia

· Keadaan yang mempengaruhi intake atau absorpsi cairan seperti imobilitas fisik

· Berat badan berlebih

· Kehilangan cairan yang banyak, contohnya diare

Aktifitas/ intervensi:

· Pencegahan perdarahan

· Pengurangan perdarahan

· Pengurangan perdarahan: gastrointestinal

· Perawatan jantung: akut

· Manajemen elektrolit

· Manajemen elektrolit: hiperkalsemia

· Manajemen elektrolit: hiperkalemia

· Manajemen elektrolit: hipernatremia

· Manajemen elektrolit: hipokelsemia

· Manajemen elektrolit: hipokalemia

· Manajemen elektrolit: hiponatremia

· Manajemen cairan/ elektrolit

· Terapi intravena

· Manajemen syok

6. KERUSAKAN PERTUKARAN GAS (IMPAIRED GAS EXCHANGE)

Defenisi : lebih atau kurang dalam eliminasi oksigenasi dan atau karbondioksida di membrane kapiler – alveolar

Factor yang berhubungan :

v ketidakseimbangan perfusi ventilasi

v perubahan membrane kapiler – alveoli

intervensi keperawatan:

v Managemen asam basa: asidosis metabolik

v Managemen asam basa : asidosis alkalosis

v Managemen asam basa : asidosis respiratory

v Managemen asam basa : alkalosis respiratory

v Monitoring asam basa

v Managemen jalan napas

HYPERTHERMIA

Defenisi :peningkatan temperature tubuh diatas rentang normal

Faktor yang berhubungan:

v penyakit atau trauma

v peningkatan metabolik

v aktivitas berlebih

v medikasi atau anasthesi

v penurunan atau tidak mampu berkeringat

v terpapar lingkungan panas

v dehidrasi

v pakaian tidak cocok

Intervensi :

v Monitoring TTV

v Treatment demam

v Regulasi suhu

v Manajemen lingkunga

v Manajemen cairan

v Treatment panas

v Regulasi hemodinamik

v Kontrol infeksi

v Protek infeksi

v Manajemen pengobatan

v Manajemen shock

v Skin surveillance

8. RESIKO INFEKSI

Definisi

Peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen

Factor Resiko

Ø Prosedur invasive

Ø Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen

Ø Trauma

Ø Destruksi jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan

Ø Rupture membrane amniotic

Ø Imonosupresan

Ø Malnutrisi

Ø Peningkatan paparan lingkunagn terhadap pathogen

Ø Imonosupresif

Ø Imun yang tidak adekuat

Ø Pertahanan sekiunder yang tidak adekuat

Ø Pertahanan primer tidak adekuat

Ø Penyakit kronis

Tujuan:

1. Factor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imu pasien
2. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
3. Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

Kriteria Hasil:

1. Status imun: keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat ditujukan untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal
2. Pengaetahuan pengendalian infeksi: tingkat pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Pengendalian resiko: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan actual, pribadi, serta dapat dimodifikasi
4. Deteksi resiko: tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan seseorang.

Intervensi keperawatan yang disarankan :

Pengefektifan batuk

Pemantauan elektrolit

Manajemen lingkungan

Manajemen cairan / elektrolit

Pengontrolan infeksi

Pengontrolan infeksi : intraoperative

Proteksi infeksi

Manajemen nutrisi

Pengaturan posisi

Perawatan luka

Perawatan luka : drainase tertutup

RISK FOR INJURY (RESIKO CEDERA)

Pengertian

Resiko cedera sebagai akibat dari interaksi lingkungan dengan adaptasi individu dan sumber pertahanan.

Faktor Resiko

Eksternal :

• Transportasi atau model transport
• Orang atau penyedia layanan (misal; agen nasokomial, pola staffing, faktor kognitif, afektif, psikomotor)
• Fisik (misal; desain, struktur dan pengarahan masyarakat, gedung dan atau peralatan)
• Nutrisi (vitamin dan tipe makanan)
• Kimia (polusi, racun, obat, agen farmasetik, alkohol, kafein, nikotin, pengawet, kosmetik, zat warna kain).

Internal :

• Psikologi (orientasi afektif)
• Malnutrisi
• Abnormal tes darah (lekositosis, leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopenia, sickle sel, thalasemia, Hb menurun)
• Disfungsi autoimun
• Fungsi regulatory biokimia (misal ; disfungsi sensori)
• Disfungsi gabungan
• Disfungsi efektor
• Hipoksia jaringan
• Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)
• Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)

Faktor resiko yang alin

• Disorientasi
• Edema
• Kurus
• Imobilisasi
• Kelemahan otot
• Obesitas
• Gangguan persepsi

Intervensi yang berhubungan

1. Manajemen jalan nafas buatan (8)
2. Pencegahan pendarahan (10)
3. Pengurangan pendarahan (11)
4. Sedasi sadar (24)
5. Manajemen Lingkungan (39)
6. Manajemen lingkungan : keamanan (40)
7. Pencegahan jatuh (41)
8. Pembatasan fisik (72)
9. Resusitasi (79)
10. Manajemen kejang (80)
11. Kewaspadaan kejang (81)

PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL

Pengertian

Mekanisme dinamis cairan intrakranial secara normal mengkompensasi peningkatan keseimbangan volume intrakranial, yang mengakibatkan keseimbanagn TIK pada berbagai stimulus yang berbahaya atau tidak.

1. Peningkatan TIK tidak seimbang setelah rangsangan lingkungan atau menerima tindakan perawatan.

2. Peningkatan gelombang P2 TIK.

3. Tes respon tekanan volume bervariasi (rasio tekanan-volume 2, indeks tekanan-volume <>

4. Bentuk gelombang TIK melebar.

Faktor Yang Berhubungan

1. Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg.

2. Hipotensi sistemik dengan hipertensi intrakranial.

3. Cedera otak.

Intervensi Keperawatan

1. anajemen edema serebral

2. Peningkatan perfusi serebral

3. Manajemen cairan/elektrolit

4. Manajemen cairan

5. Pemantauan cairan

6. Pemantauan TIK

7. Pemasangan intravena

8. Terapi intravena

9. Pemberian obat

10. Manajemen pengobatan

11. Pemantauan neurologis

12. Manajemen sensasi perifer

13. Pengaturan posisi: neurologis

14. Perawatan selang: ventriculostomy/ drainase lumbal

15. Pemantauan tanda-tanda vital

NYERI

Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Intervensi:

v Manajemen nyeri

v Pemberian Analgesic

v Pemberian obat penenang

12. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Defenisi: Perubahan epidermis dan/atau dermis

Faktor-faktor yang berhubungan:

Eksternal

v Hipertermia/hipotermia

v Zat kimia

v Faktor-faktor mekanik (spt tekanan)

v Immobilisasi fisik

v Radiasi

v Usia ekstrem

v Kelembaban

v Pengobatan

Internal

v Perubahan metabolik

v Perubahan sesnsasi

v Perubahan nutrisi

v Perubahan pigmentasi

v Perubahan cirkulasi

v Perubahan turgor (perubahan elastisitas)

v Perubahan keseimbangan cairan

v Defisiensi imunologi

v Faktor-faktor perkembangan

Intervensi:

v Perawatan amputasi

v Perawatan luka basah

v Perawatan luka kering

v Monitoring elektrolit

v Manageman alektrolit/cairan

v Perawatan kaki

v Perawatan ostomi

v Perawatan perineal

v Perawatan kulit

v Traksi/perawatan immobilisasi

v Perawatan luka

v Perawatn luka tertutup

v Irigasi luka

13. RUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

Pengertian: kerusakan membrane mucus, corneal, integumentum, atau jaringan subkutan.

Factor yang berhubungan:

· mekanik (tekanan, teriris, gesekan)

· radiasi

· nutrisi kurang atau berlebih

· termal (temperature ekstrem)

· kurang pengetahuan

· iritan, kimia (termasuk ekskresi tubuh, sekresi, medikasi)

· kerusakan mobilitas fisik

· perubahan sirkulasi

· cairan berlebih atau kurang

Intrevensi :

v Pengurangan perdarahan gastrointestinal

v Manajemen cairan

v Pemantauan cairan

v Pengontrolan pendarahan

v Proteksi infeksi

v Managemen nutrisi

v Pengaturan posisi

v Pembidaian

v Perawatan luka

14. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN:CARDIOPULMONAL

Pengertian:

Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler

Factor yang berhubungan :

v Hipovolemia

v Hipervolemia

v Aliran arteri terhambat

v Peningkatan masalah

v Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

v Hipoventilasi

v Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapilerdan atau alveolar

v Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

v Penurunan konsentrasi Hb darah

v Keracunan enzim

v Penurunan afinitas Hb oksigen

Intervensi

v Manajemen asam basa

v Pemantauana asam basa

v Perawatan jantung

v Perawatan jantung :akut

v Manajemen disritmia

v Manajemen cairan

v Manajemen cairan/ elektrolit

v Pemantauan cairan

v Regulasi hemodinamik

v Manajemen hipovolemia

v Resusitasi

v Manajemen syok :jantung

v Manajemen syok : vasogenik

v Manajemen syok : volume

v Pemantauan tanda vital

15. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL

Defenisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler

Faktor yang berhubungan :

· Hipovolemia

· Hipervolemia

· Aliran arteri terhambat

· Peningkatan masalah

· Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

· Hipoventilasi

· Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar

· Tidak sebanding antara ventilasi dan aliran darah

· Penurunan konsentrasi Hb darah

· Keracunan enzim

· Perubahan afinitas Hb-Oksigen

Intervensi Gangguan Perfusi Jaringan : Serebral

1. Manajemen asam basa

2. Pemantauan asam basa

3. Manajemen edema serebral

4. Peningkatan perfusi serebral

5. Perawatan sirkulasi

6. Perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis

7. Kewaspadaan sirkulasi

8. Manajemen cairan

9. Manajemen cairan/ elektrolit

10. Pemantauan cairan

11. Regulasi hemodinamik

12. Manajemen hipovolemia

13. Pemantauan tekanan intrakranial

14. Pemantauan hemodinamik invasif

15. Pemantauan neurologis

16. Manajemen nutrisi

17. Terapi oksigen

18. Manajemen sensasi perifer

19. Resusitasi

20. Manajemen syok

21. Pemantauan tanda-tanda vital

6. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

Definisi : Kondisi dimana individu mengalami penurunan dalam nutrisi dan oksigenasi pada tingkat seluler yang menyebabkan defisit dalam suplai ke pembuluh darah.

• Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika posisi dikembalikan,warna tidak berubah

Faktor yang berhubungan :

o Hipovolemia

o Hipervolemia

o Aliran arteri terhambat

o Peningkatan masalah

o Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

o Hipoventilasi

o Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar

o Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

o Penurunan konsentrasi Hb darah

o Keracunan enzim

o Perubahan afinitas Hb-O₂

Intervensi

1. manajemen asam basa

2. pemantauan asam basa

3. perawatan sirkulasi

4. perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis

5. kewaspadaan sirkulasi

6. perawatan emergensi

7. manajemen cairan / elektrolit

8. manajemen cairan

9. pemantauan cairan

10. regulasi hemodinamik

11. manajemen hipovolemi

12. pemantauan tekanan intrakranial (TIK)

13. pemantauan hemodinamik invasif

14. pemantauan neurologik

15. manajemen nutrisi

16. terapi O₂

17. manajemen sensasi perifer

18. kewaspadaan torniquet penekanan

19. pengaturan posisi

20. resusitasi

21. manajemen shock

22. manajemen shock : cardiac

23. manajemen shock : vasogenic

24. pemeriksaan kulit

25. pemantauan Tanda vital

17. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN : RENAL

Defenisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan ditingkat kapiler.

Faktor Yang Berhubungan :

v Hipovolemia

v Hipervolemia

v Aliran arteri terhambat

v Peningkatan masalah

v Reduksi mekanis dari aliran darah vena atau arteri

v Hipoventilasi

v Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar

v Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

v Penurunan konsentrasi Hb darah

v Keracunan enzim

v Perubahan afinitas Hb-oksigen

Intervensi : 1, 2, 28, 36, 43, 45, 49, 51, 58, 66, 67, 71, 79, 82, 95

v Manajemen asam basa

v Pemantauan asam basa

v Manajemen elektrolit

v Perawatan emergensi

v Manajemen cairan

v Pemantauan cairan

v Regulasi hemodinamik

v Managemen hipovolemia

v Pemantauan hemodinamik invasive

v Managemen nutrisi

v Terapi oksigen

v Terapi dialysis peritoneal

v Resusitasi

v Managemen syok

v Pemantauan tanda vital

RESIKO TRAUMA

Pengertian:

Penekanan pada resiko terjadinya kerusakan jaringan (luka, terbakar, fraktur)

Faktor Resiko:

Eksternal

· Kejahatan di lingkungan rumah dan klien mudah tersinggung

· Pegangan panci di depan kompor

· Pisau disimpan tidak tertutup

· Mekanisme memanggil bantuan untuk pasien bedrest tidak bagus

· Bahan mudah terbakar tidak disimpan dengan baik (korek api, oli, minyak, alkali)

· Mainan atau pakaian anak mudah terbakar

· Obstruksi saluran pembuangan

· Tempat tidur tinggi

· Benda tajam tergantung di atap

· Set restrain salah digunakan

· Paparan berlebih terhadap matahari, lampu, radioterapi

· Jaringan elektrik berlebih

· Sekring berlebih

· Bermain atau bekerja dekat jalan (jalan raya, jalur kereta)

· Bermain dengan petasan atau bubuk mesiu

· Senjata atau amunisi disimpan tidak terkunci

· Kontak dengan mesin berjalan, jaringan industri, atau katrol

· Kotoran atau cairan tumpah ke lantai atau tangga

· Pemakaian alat tidak sempurna

· Mandi dengan air yang sangat panas

· Bak mandi tanpa pegangan atau alat antislip

· Anak-anak bermain korek api, lilin, rokok, benda tajam

· Anak-anak berada di kursi depan mobil

· Nyala api gas lambat

· Kontak dengan dingin terlalu lama

· Minyak di dekat kompor

· Mengandarai tanpa pengaman

· Mengendarai dalam keadaaan minum obat atau mabuk

· Mengebut di jalanan

· Memasuki ruang tanpa cahaya

· Bereksperimen dengan bahan kimia atau bensin

· Paparan terhadap mesin berbahaya

· Colokan listrik salah

· Kontak dengan alkali atau asam kuat

· Peganagn tangga tidak kuat/tidak ada

· Penggunaan gelas dan piring yang mudah pecah

· Menggunakan celemek plastik atau bahan plastik lain di sekitar api

· Tidak ada pengaman jendela di rumah dengan anak kecil

· Bed yang licin atau restrain yang terlalu kuat

· Penggunaan pegangan panci yang tipis

· Tidak ada ground listrik

· Salah menggunakan helm atau anak kecil mengendarai sepeda anak dewasa

· Potensial terbakar dari kebocoran gas

· Jalan atau penyeberangan yang tidak aman

· Merokok dekat tempat tidur atau dekat oksigen

· Salju atau es berada di jalan atau tangga

· Permadani tidak rata

· Mengemudi tanpa alat penglihatan yang dibutuhkan

Intervensi Keperawatan :

1. Manajemen Lingkungan: Keamanan

2. Pencegahan jatuh

3. Manajemen sensai perifer

4. Pembatasan fisik

5. Pengaturan posisi

6. Pemeriksaan kulit

7. Pemantauan tanda vital

19. KETIDAKMAMPUAN MEMPERTAHANKAN VENTILASI SPONTAN

Pengertian: penurunan energi yang dihasilkan dan tidak mampu dalam memelihara pola napas yang adekuat untuk mendukung kehidupan

Factor yang berhubungan:

· Kelelahan otot respirasi

· Factor metabolik

Intervensi:

a. Manajemen jalan napas buatan

b. Ventilasi mekanik

c. Pemantauan respirasi

d. Bantuan ventilasi

e. Manajemen asam basa

f. Pengurangan kecemasan

g. Manajemen energi

h. Terapi oksigen

i. Fisioterapi dada

20. DISFUNGSIONAL RESPON PENYAPIHAN VENTILATORI

Defenisi : ketidakmampuan untuk menyesuaikan pada level terendah terhadap dukungan ventilasi mekanik dan proses penyapihan yang panjang.

Etiologi :

1. Psikologis :

· Klien merasakan ketidakmampuan dalam proses penyapihan.

· Ketidakberdayaan.

· Ansietas dengan tingkat ringan, sedang, berat.

· Kurang pengetahuan tentang proses penyapihan.

· Putus asa.

· Ketakutan.

· Penurunan motivasi.

· Penurunan harga diri.

· Kurang percaya terhadap perawat dan terapi.

2. Situasi :

• Peristiwa atau masalah yang memerlukan energi yang tidak terkontrol.
• Riwayat penyapihan yang tidak berhasil atau adekuat.
• Lingkungan yang merugikan (ex: keributan, lingkungan yang kacau, kejadian buruk/ negative di ruangan, rasio perawat dan klien yang rendah, ketidakberdayaan/ ketidakmampuan perawat disamping klien dalam waktu yang lama, staf perawat yang tidak dikenal klien )
• Riwayat pemasangan ventilator > 4 hari – 1 minggu.
• Ketidakcocokkan pengurangan bantuan pernapasan dengan ventilator mekanik.
• Dukungan social yang tidak adekuat.

3. fisiologis :

• nutrisi yang tidak adekuat.
• Gangguan pola tidur.
• Nyeri yang tidak terkontrol.
• Ketidaknyamanan.
• Bersihan jalan napas tidak efektif.

Intervensi :

1. manajemen jalan napas buatan.
2. penyapihan ventilasi mekanik.
3. perawatan selang.
4. penghisapan jalan napas.
5. pemantauan respirasi.
6. pemantauan TTV.
7. pemantauan neurology.
8. dukungan emosional.
9. manajemen nutrisi.
10. menajemen nyeri.

21. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

1. Definisi

Kondisi peningkatan retensi cairan isotonic pada seorang individu.

2. Etiologi

· Gangguan mekanisme pengaturan

· Asupan cairan yang berlebihan.

· Asupan natrium yang berlebihan.

(Peningkatan asupan cairan akibat hiperglikemia, pengobatan, dorongan minum air tinggi, dan aktivitas lainnya.)

(Ketidakcukupan protein akibat penurunan asupan atau peningkatan kehilangan).

(Disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, imobilitas, dan aktivitas lainnya).

3. Intervensi .

· Manajemen elektrolit.

· Pemantauan elektrolit

· Managemen cairan.

· Manajemen cairan dan elektrolit

· Pemantauan cairan

Resusitasi cairan