asuhan keperawatan SOL

SOL (Space Occupying Lession)

I. Defenisi

SOL merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi pada ruang intra cranial, khususnya yang mengenai otak. Banyaknya penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti, kontusio serebri, hematoma, infark, abses otak, dan tumor intra cranial (Long, 1996).

II. Etiologi

Penyebab hingga saat ini belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang telah dilakukan. Adapun factor yang perlu ditinjau, yaitu :

a. Herediter

Riwayat tumor otak dalam satu keluarga jarang ditemukan kecuali meningiana, astrositoma, dan neurofibroma dapat ditemui pada anggota sekeluarga.

b. Sisa-sisa sel embrional

Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegritas dalam tubuh. Tapi, ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan disekitarnya.

c. Radiasi

Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat menjalani perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma.

d. Virus

Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.

e. Substansi karsinogenik

Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama, dan luas dilakukan. Kini telah didapatkan bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methyl cholantone, mytroso, ethyl urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.

III. Gejala Klinis

a. Nyeri kepala

b. Muntah

c. Kejang

d. Gangguan mental

e. Pembesaran kepala

f. Papil edema

g. Sensasi abnormal di kepala

h. Bradikardi dan tensi meningkat

i. Perubahan respirasi

IV. Patofisiologi

Abses otak adalah suatu proses infeksi yang melibatkan parenim otak ; terutama disebabkan oleh penyebaran infeksi dari fokus yang berdekatan atau melalui sistem vaskuler. Riwayat sebelumnya menderita penyakit otitis media, mastoiditis, sinusitis supuratif, atau infeksi pada wajah, kulit kepala, atau tengkorak. Bronkiektasis, abses paru, empiema, dan endokarditis bakterial juga diketahui menyebabkan abses otak.

Infeksi dapat menyerang otak dalam beberapa cara yang berbeda. Pada otitis media, infeksi dapat meluas melalui kavum timpani atau melalui mastoidea dan meningeal untuk mencapai jaringan otak. Infeksi meluas melalui vena-vena di telinga dalam, yang menyebabkan trombosis vena. Trombosis ini mengganggu sirkulasi serebral, menyebabkan iskemia dan infark yang merangsang timbulnya infeksi lokal. Robekan dalam durameter yang disebabkan oleh trauma merupakan sumber infeksi yang potensial dalam otak.

Secara umum, abses terletak berdekatan dengan tempat asal infeksi. Namun, abses akibat penyebarluasan vena retrograd terletak agak jauh dari tempat primer dalam distribusi sinus vena yang paling dekat. Abses metastatik biasanya terletak di sepanjang arteria serebri media. Pada awal perjalanan penyakit, jaringan yang terinfeksi menjadi edema dan terinfiltrasi leukosit. Secara perlahan-lahan, bagian terluar menebal karena adanya kolagen dalam dinding abses. Pada pusat abses, terjadi nekrosis pengenceran. Rongga abses dapat menyebar melalui substansi alba, menembus dinding ventrikel atau masuk ke dalam meningeal.

Abses otak paling sering terjadi antara usia 20 hingga 50 tahun, namun pernah ditemukan dalam semua kelompok usia. Pasien mengalami sakit kepala dan tanda neurologis fokal dengan lokasi abses yang bervariasi. Tanda peningkatan ICP (khususnya mual, muntah, dan penurunan tingkat kesadaran) adalah paling sering ditemukan.

Fase awal abses otak ditandai dengan edema lokal, hiperemia infiltrasi leukosit atau melunaknya parenkim trombosis, sepsis, dan edema. Beberapa hari atau minggu dari fase awal terjadi proses liquofaction atau dinding kista berisi pus. Kemudian ruptur, bila terjadi ruptur maka infeksi akan meluas keseluruh otak dan bisa timbul meningitis.

Abses otak dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari fokus infeksi di sekitar otak, maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung seoerti trauma kepala dan kraniotomi. Abses yang terjadi oleh penyebaran hematogen dapat terjadi pada setiap bagian otak, tapi paling sering pada pertemuan substansia alba dan grisea.

V. Komplikasi

VI. Penatalaksanaan

Sasaran penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan abses. Abses otak diobati dengan terapi terapi anti mikroba dan irisan pembedahan atau aspirasi. Pengobatan antimikroba diberikan untuk menghilangkan organisme sebagai penyebab atau menurunkan perkembangan virus. Dosis besar melalui IV biasanya ditentukan praoperatif untuk menembus jaringan otak dan abses otak. Terapi diteruskan pada pasca operasi. Kortikosteroid dapat diberikan untuk menolong menurunkan radang edema serebral jika pasien memperlihatkan adanya peningkatan defisit neurologis.

Obat-obatan anti konvulsan (fenitoin, fenobarbital) dapat diberikan sebagai profilaksis mencegah terjadinya kejang. Abses yang luas dapat diobati dengan terapi antimikroba yang tepat, dengan pemantauan ketat melalui pengamatan dengan CT.

VII. Pemeriksaan Diagnostik

a. CT Scan

Memberikan informasi spesifik mengenai jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor dan meluasnya edema serebral serta memberik informasi tentang sistem vaskuler.

b. MRI

Membantu dalam mendeteksi tumor di batang otak dan daerah hipofisis, dimana tulang mengganggu dalam gambaran yang menggunakan CT Scan.

c. Biopsi Stereotaktik

Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberi dasar pengobatan serta informasi prognosis.

d. Angiografi

Memberi gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor.

e. EEG

Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang.

Perawatan Klien SOL di Rumah

a) Modifikasi lingkungan

a. Jangan biarkan klien dirumah sendirian

b. Jauhkan benda-benda yang dapat melukai dan mencederai klien disekitar ruangan

c. Hindari adanya tangga serta lantai yang tidak rata

d. Hindari lantai licin serta penggunaan karpet

e. Modifikasi kamar dengan pemberian bell.

f. Modifikasi tempat tidur dekat dengan kamar mandi.

g. Posisikan tempat tidur agar mudah terjangkau.

h. Modifikasi dinding ruangan dengan menggunakan pegangan

i. Saat tidur, berikan posisi kepala klien 30º dengan menggunakan bantal

b) Modifikasi makanan

a. Berikan makanan yang dihaluskan, di blender

b. Temani klien saat makan, makan secara perlahan dengan porsi suapan sedikit-sedikit untuk menghindari muntah.

Dx.1

Perubahan perfusi jaringan cerebral b/d interupsi aliran darah : abses cerebri

Implementasi Keperawatan

NOC

1. Sirkulasi status

a) Sistolik dbn (1)

b) Diastolic dbn (1)

c) Nadi dbn (1)

d) Tidak ada angina (1)

e) Perfusi perifer (1)

f) Balance cairan 24 jam (1)

g) Tidak ada bendungan vena (1)

2. - Status neurologi (sentral motor)

a) Keseimbangan postur (1)

b) Barbinski reflek tidak terjadi (1)

c) Kejang tidak terjadi (1)

d) Nestagmus tidak terjadi (1)

- Status hemolog (cranial sensori)

a) Olfaktorius (1)

b) Penglihatan dan lapang pandang (1)

c) Pendengaran (1)

d) Pengecapan (1)

e) Muntah tidak terjadi (1)

f) Sakit kepala tidak terjadi (1)

3. Perfusi cerebral

a) TIK dbn (1)

b) Sakit kepala tidak ada (1)

c) Kelemahann tidak ada (1)

d) Muntah tidak ada (1)

e) Agitasi tidak ada (1)

NIC

1. Perawatan sirkulasi

a) Melakukan penilaian sirkulasi status secara keseluruhan capillary refill, warna, suhu ekstremitas

b) Monitor TTV

c) Posisikan kepala 20º s/d 30º batas posisi jantung untuk mempertahankan venous return

d) Anjurkan klien dan keluarga melakukan latihan fisik gerak pasif dan aktif

e) Monitor intake dan output

f) Ubah posisi klien setiap 2 jam

g) Mengevaluasi adanya edema perifer

h) Periksa kulit untuk melihat adanya laserasi kulit

i) Kaji adanya nyeri

j) Anjurkan klien tidak menyilangkan kaki di atas kaki

2. Perawatan neurologis

a) Monitor ukuran pupil, bentuk simetris/ tidak dan reaksi

b) Monitor tingkat kesadaran

c) Monitor GCS

d) Monitor tonus otot

e) Monitor adanya keringat

f) Monitor karakteristik bicara

3. Perawatan untuk peningkatan perfusi cerebral

a) Monitor respiratory status

b) Monitor adanya kelebihan cairan (rhonki, JVP, edema)

c) Kolaborasi dalam:

-Pemberian obat vasoaktif metabolic otak untuk mempertahankan hemodinamik

-Monitoring hasil lab; Ht berkisar 33%, PO2 level 25 mmHg

-Pemberian antikoagulan

-Monitor efek antikoagulan (tanda perdarahan)

DX. 2

Perubahan persepsi sensori (visual, sensibilitas memori)

NOC

1. Cogsnitive orientation

a) Identifies self (5)

b) Identifies others (5)

c) Identifies place (5)

d) Identifies day (5)

e) Identifies month (5)

f) Identifies year (5)

g) Identifies season (5)

2. Cognitive ability

a) Komunikasi jelas (1)

b) Atensi (1)

c) Konsentrasi (1)

d) Orientasi (1)

e) Demonstrasi immediate memory (1)

f) Demonstrasi receive memory (1)

g) Demonstrasi remote memory (1)

h) Proses informasi (1)

i) Alternative pemecahan masalah (1)

j) Membuat keputusan (1)

NIC

1. Cognitive stimulation

a) Konsultasikan dengan klien masalah kognitif klien

b) Orientasikan klien pada waktu, tempat, dan orang

c) Berbicara dengan klien

d) Berikan informasi kepada klien dan minta klien mengulangi informasi tersebut

e) Berikan informasi yang ringan

f) Pemenuhan kebutuhan rest

g) Gunakan sentuhan terapeutik

2. Memory training

a) Diskusikan permasalahan memori klien

b) Stimulasi memori dengan meminta klien mengulangi pembicaraan yang baru terjadi

c) Berikan latihan orientasi

d) Berikan kesempatan berkonsetrasi

e) Bantu kognitif memori

f) Recall memory masa lalu klien

g) Monitor perilaku …….

h) Komunikasi dangan jelas, lambat dan respect

Kerusakan Memori berhubungan dengan gangguan neurological

Ditandai oleh :

Ÿ Pengalaman melupakan sesuatu

Ÿ Lupa melakukan kebiasaan pada jadwalnya

Ÿ Ketidakmampuan untuk memahami tentang prilaku yang ditampilkan

Ÿ Ketidakmampuan mempelajari informasi baru dan ketidakmampuan menerimanya

Ÿ Ketidakmampuan mempelajari keterampilan baru dan ketidakmampuan menerimanya

Ÿ Ketidakmampuan mengingat kembali peristiwa dan informasi faktual

NOC :

Orientasi kognitif

1. identifikasi diri
2. identifikasi orang terdekat
3. identifikasi tempat
4. identifikasi hari dengan tepat
5. identifikasi bulan dengan tepat
6. identifikasi tahun dengan tepat
7. identifikasi musim dengan tepat

Memori

a. mengingat kembali informasi dengan akurat

b. mengingat kembali informasi baru dengan akurat

c. mengingat kembali informasi dengan detail dan akurat

indikator

1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. selalu menunjukkan

NIC

1. Orientasi Realita

Aktivitas

- Gunakan pendekatan secara konsisten jalin keakraban, keramahtamahan active,keramahtamahan pasif ketika berinteraksi dengan pasiendan mencerminkan kebutuhan informasi dan kemampuan pasien

- Informasikan pasien terhadap orang, waktu, tempat

- Cegah pasien menjadi frustasi dengan menghindari pertanyaan yang tak bisa dijawab.

- Beri label peralatan di sekitar lingkungan untuk mengenalkan kepada pasien

- Berikan lingkungan fisik yang tetap dan rutinitas harian

- Sediakan access untuk objek yang dikenal

- Kenakan pasien pakaian sendiri

- Pakaian pada pasien pakaian pribadi

- Hindari situasi yang tidak diinginkan

- Persiapkan pasien untuk perubahan yang akan terjadi dalam rutinitas dan lingkungan

- Berikan perawatan yang diketahui pasien

- Gunakan isyarat lingkungan seperti tanda, gambar, jam kalender, warna, untuk menandai lingkungan untuk menstimulasi memory , mengorientasiksan kembali dan mengenalkan prilaku yang tepat

- Berikan objek yang mensimbolkan identitas gender seperti (dompet, topi

- Anjurkan penggunaan peralatan yang input sensory seperti kacamata, gigi palsu

- Hilangkan / jauhkan stimulus jika memungkinkan yang menciptakan mispersepsi dalam ketenangan pasien seperti gambar dinding televise

- Berikan lingkungan rendah stimulus pada pasien yng disorientasi dengan stimulus berlebihan

- Berikan istirahat yang cukup

- Batasi pengunjung dan lama pengunjung jika pasien dengan overstimululasi yang dapat meningkatkan disorientasi pasien

- Berikan informasi terkini seperti televisi, Koran, radio, dan laporan verbal

- Dekati pasien perlahan dari depan

- Panggil nama pasien ketika berinteraksi

- Gunakan pendekatan yang tenang ketika berinteraksi dengan pasien

- Berbicara lembut dengan pasien cara dan volume yang tepat, ulangi kata-kata jika dibutuhkan.

- Gunakan gerak tubuh /objek untuk memahami kata-kata

- Berikan satu pertanyaan pada waktu tertentu

- Sela pembicaraan dengan mengganti subjek atau merespon perasaan atau tema daripada mengganti isi pembicaraan

- Hindari pemikiran abstrak jika pasien hanya berpikir daalm konteks yang konkrit

- Batasi pengambilan keputusan jika membuat pasien bingung/ frustasi

- Berikan arahan yang simple / sederhana

- Gunakan isyarat gambar untuk mengenalkan kegunana suatu benda

- Berikan tindakan yang cepat seperti memindahkan tangan pasien dalam posisi yang dibutuhkan daalm menyikat gigi

- Ajak pasien pada aktivitas “here and now yang memfokuskan sesuatu yang konkrit di luar dirinya dan berorientasi pada realitas

- Libatkan pasien dalam kelas orientasi realitas

- Monitor perubahan sensasi dan orientasi

2. memori training

aktivitas :

Ÿ diskusikan dengan keluarga dan pasien tentang pengalaman gangguan memori

Ÿ rangsang memori dengan mengulang pengalaman yang pernah dialami pasien

Ÿ coba mengingat tentang pengalaman masa lalu dengan pasien

Ÿ berikan tekhnik memori dengan imajinasi visual, permainan memori, dll

Ÿ beri kesempatan untuk berkonsentrasi

Ÿ beri kesempatan untuk menggunakan memori untuk peristiwa yang baru terjadi seperti bertanya mengenai peristiwa

kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sistem saraf pusat

ditandai oleh :

tidak ada kontak mata

kesulitan memahami pola komunikasi yang umum

kesulitan mengekspresikan isi fikiran secara verbal

susah atau tidak bisa berbicara

sulit membuat kalimat

sulit menyebutkan kata-kata

sulit mengartikan pola komunikasi biasa

sulit menggunakan ekspresi non verbal

disorientasi tempat, orang dan waktu

dispneu

defisit kemampuan visual

NOC :

Menggunakan bahasa tertulis

Menggunakan bahasa lisan

Menggunakan gambar dan menggambar

Menggunakan simbol

Menggunakan bahasa non verbal

Mengetahui pesan yang diterima

Menyampaikan pesan secara langsung

Bertukar pesan dengan orang lain

Indikator

6. tidak pernah menunjukkan
7. jarang menunjukkan
8. kadang menunjukkan
9. sering menunjukkan
10. selalu menunjukkan

NIC :

Peningkatan kemampuan komunikasi : defisit bicara

Meminta kleuarga untuk mengerti perkataan pasien

Izinkan pasien untuk mendengar percakapan berkali-kali

Gunakan bahasa verbal yang tepat

Berikan 1 direksi yang sederhana dalam satu waktu

Dengarkan secara seksama

Gunakan kata-kata yang sederhana dan kalimat yang pendek

Berdiri di depan pasien saat berbicara dengan pasien

Gunakan gambar dan tangan

Dorong klien untuk mengulangi kata-kata

Bimbing komunikasi satu arah