Asuhan Keperawatan & Dokumentasi

ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengertian Asuhan Keperawatan Shore (1988 dalam Doenges, Mary dan Joseph, 1998) mengemukakan bahwa Asuhan keperawatan adalah proses mengidentifikasi dan menggabungkan unsur – unsur dari kiat keperawatan yang paling diperlukan dengan unsur – unsure teori sistem yang relevan, dengan menggunakan metode ilmiah. Selanjutnya Doenges, Mary dan Joseph (1998) mengemukakan bahwa American Nurse Association (ANA) mengembangkan proses keperawatan menjadi lima tahap yaitu: a) Pengkajian ( perawat mengumpulkan data kesehatan pasien) b) Diagnosa (perawat menganalisis data yang diperoleh melalui pengkajian untuk menentukan dignosa) c) Perencanaan (perawat membuat rencana perawatan yang memuat intervensi – intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan) d) Implementasi (perawat mengimplementasikan intervensi-intervensi yang telah diidentifikasi dalam perencanaan keperawatan) e) Evaluasi (perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap peraencanaan hasil) 2. Konsep Dokumentasi Keperawatan a). Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001) Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanaan kesehatan, dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat ( Aziz, 2001) Dokumentasi keperawatan adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien (Iyer, 2004) Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan (Hidayat, 2001) b). Pedoman Untuk pendokumentasian Menurut Nursalam (2001) pedoman pendokumentasian ini terdiri dari: 1) Dasar Faktual Informasi tentang klien dan perawatan mereka harus berdasarkan fakta, mengandung deskripsi objektif tentang apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium. 2) Keakuratan Catatan yang dibuat harus akurat sehingga pendokumentasian yang tepat dapat dipertahankan 3) Kelengkapan Informasi/ laporan yang dibuat harus lengkap, mengandung informasi singkat, lengkap tentang perawatan klien dan menyeluruh menyangkut kondisi klien. 4) Keterkinian Membuat catatan secara cepat tepat waktu, tidak menunda-nunda, segera setelah tindakan perawatan dilakukan. 5) Organisasi Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis dimana seluruh anggota tim kesehatan memahami informasi yang disajikan. 6) Kerahasiaan Informasi yang diberikan harus dijaga kerahasiaannya. Perawat secara hukum dan etis berkewajiban untuk merahasiakan tentang penyakit yang dan pengobatan klien. c). Dasar Dokumentasi yang efektif Merupakan keyakinan perawat tentang esensi dan karakteristik dokumentasi keperawatan yang ditransfer kedalam catatan kesehatan melalui catatan yang akurat dan lengkap. (Nursalam, 2001) 1) Esensi berupa pembukuan yang sistematis dari praktek keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan, rencana, tindakan, dan evaluasi. Esensi tersebut dapat dipengaruhi oleh kualitas catatan, pendidikan, pengalaman, tersedianya panduan tentang informasi penting bagaiman dokumentasi dapat dilengkapi. 2) Karakteristik adalah deskripsi status pasien yang baru, lengkap dan ringkas, menunjukkan dokumentasi pemecahan masalah klinis dan usaha pengambilan keputusan. Karakteristik menunjukkan bukti kebutuhan perawatan sehari-hari, melaporkan informasi secara jelas, menunjukkan kronologis kejadian dan menunjukkan dokumentasi dari peran sebagai advokat klien. Dasar-dasar tersebut dapat digunakan perawat untuk mencatat observasi dan kegiatan secara efektif. d). Tujuan Utama Dokumentasi ( Nursalam, 2001) 1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, malaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi indakan 2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika e). Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan (Nursalam, 2001) 1) Hukum Semua catatan informasi kesehatan klien adalah merupakan dokumentasi resmi dan yang bernilai serta memiliki kekuatan hukum yang berguna untuk melindungi perawat. 2) Jaminan Mutu ( Kualitas Pelayanan) Pelaksanaan catatan data klien yang akurat akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. 3) Komunikasi Dokumentasi dapat menjadi alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan antara sesama perawat atau dengan tenaga kesehatan lainnya. 4) Keuangan Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat lengkapyang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien. 5) Pendidikan Dapat dijadikan sebagai bahan refensi pembelajaran bagi profesi keperawatan. 6) Penelitian Data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7) Akreditasi Melalui dokumentasi yang dibuat dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu juga untuk mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi. 3. Standar Pendokumentasi Asuhan Keperawatan ( PPNI dalam Nursalam 2001) a) Pentingnya Standar Dokumentasi Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik, propertties, dan perfomen yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan keseluruhan komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaina konsistensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, properti, atau performen yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan. Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu standar dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standar yang berlaku. Jika standar dapat diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan. Karakteristik Standar ( Fisbach, dalam Nursalam 2001) Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh Karakteristik umum terhadap standar keperawatan Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang spesifik Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam sistem pelayanana kesehatan Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik Petunjuk tindakan keperawatan Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas, dan mencakup secara luas Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan Bahasanya bermagna dan dimengerti oleh perawat yang melaksanakn standar tersebut Dapat digunakan oleh siapa saja yang memerlukan Tabel 1: Karakteristik Standar Dokumentasi b) Standar Individual Profesional Accountability Standar individual profesional accountability yaitu menggambarkan tanggungjawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses keperawatan. Tanggungjawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan interdependen. Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan ( ANA, dalam Nursalam 2001). Perawat mempunyai tanggungjawab: 1) Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai makluk hidup. 2) Melindungi hak pasien 3) Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal klien serta menerima tanggungjawab pribadi terhadap tindakannnya 4) Melindungai klien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal. 5) Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggungjawab dan tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnnya. 6) Pastisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungai 7) Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar pelayanan keperawatan dan pendidikan 8) Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi 9) Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama terhasap masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya. 10) Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya. (a) Lingkup Kegiatan Independen Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi meliputi: Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan, bersama dengan data hasil monitor, observasi dan evaluasi status kesehatan klien, supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan keperawatan (1) Mencacat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk menguransi atau mencegah resiko klien dan mempertahankan keselamatan klien. (2) Mencatat semua tindakan keperawatan klien. Perawat merespon terhadap situasi klinis dan menetukan rencana tindakan selanjutnya. Respon-respon termasuk penilaian mengenai pemberian obat, tindakan kepewaratan untuk memebrikan istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penetuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim kesehatan lainnya. (3) Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya. Komponen-komponen ini termasuk pengkajian ulang, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan modifikasi tujuan dan catatan pengajaran klien. (b) Lingkup Tindakan Interdependen Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilulakukan yang dilakukan secara tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan dan fokus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Dokumentasi dari segmen keseluruhan rencana medis yang diawali oleh departemen-departemen lain tetapi dilakuakn oleh perawat. Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan tim kesehatan lain ( dokter, farmasi, ahli gizi, fisiotherapis). Catatan keperawatan perlu merefleksikan gambaran dimana suatu proses dilaksanakan.pada tahap ini penting untuk melkukan pendokumentasian alasan-alasan ”penghapuskan” suatu kegiatan. Kegiatan- kegiatan interdependen, sebagai contoh perawat harus mendokumentasiakn didalamnya meliputi tanda-tanda vital, penghisapan secret, pengobatan irigasi luka dan aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi/ tidak respon klien. Dokumentasi klien masuk dan rencana pemulangan dilakukan sesuai program dokter. c) Standar Tanggungjawab profesi Keperawatan Penentuan suatau standar dan petunjuk pelaksanaan dari standar dokumantasi keperawatan merupakan fungsi utama suatu organisasi keperawatan. Suatu profesi, jika telah menetukan suatu standar, menadakan adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam ”problem solving” proses. Perawat mempunyai suatu keahlian tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan, meberikan rekomendasi, dan memvalidasi suatu standar yang bermanfaat. Hal ini sangat sesuai bahwa profesi keperawatan, dalam melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya, mempunyai peran yang penting dalam menetukan suatu standar keperawatan. Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokuemtasian keperawatan, meliputi: 1) Menggunakan standar untuk pencacatan dan penyimpanan 2) Memberikan masukan sebagai suatu ”code” 3) Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan 4) Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan 5) Memproriataskan masalah dan kebutuhan klien 6) Memenuhi permintaan kelompok, tim akreditasi dan pemakai/ masyarakat. d) Standar disusun oleh Pelayanan Kesehatan Standar dokuemtasi pada bagian depan adalah penyimpanan pencatatan berdasarkan institusi pelayana kesehatan. Standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur, dan pelaksanaan standar serta kriteria kualifikasi pernyataan tulisan. Apabila kebijaksanaan sudah tertulis kepada staf, maka semua dokumentasi harus mengacu pada standar tersebut. Isi kebijakan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan dalam pendokumantasian. Hsrapan tersebut mencakup: 1) Isi setiap data masuk, maliputu tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat. 2) Penggunaan singkatan dan simbul yang disepakati 3) Prosedur koreksi jika ada kesalahan 4) Orang yang berwenang untuk memasukkkan data pada pencatatan klien 5) Prosedur untuk koreksi dokumentasi 6) Prosedur untuk pencatatan perintah verbal 7) Tanggal pencatatan 8) Akses terhadap pencatatan klien 9) Penggunaan formulis standar 10) Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan 4. Tahap- Tahap Dokumentasi Asuhan Keperawatan a). Pengkajian Keperawatan 1) Definisi Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan masalah / diagnosa keperawatan Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau potensial / risiko ( Handayaningsih, 2009) 2) Kegiatan Dalam Pengkajian ( Handayaningsih, 2009) (a). Pengumpulan / koleksi data (1). Ruang lingkup koleksi data a. Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll b. Persepsi klien terhadap sakit atau gejala klinis yang dirasakan c. Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya d. Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL e. Faktor sosial budaya yang mempengaruhi kesehatan f. Tingkat perkembangan dan kebutuhan (3). Jenis Data a. Data Objektif Disebut juga tanda (sign), diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan .Contoh : hasil pengukuran tanda vital, pemeriksaan laboratorium serta hasil pengamatan. b. Data Subjektif Disebut juga gejala (symptom), ungkapan atau pernyataan klien / keluarga tentang yang dirasakan . Contoh : klien merasa nyeri, khawatir (4). Karakteristik data yang baik a. Lengkap Karena seluruh data digunakan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang dikumpulkan harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. b. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan dalam menginterpretasi data seorang perawat perlu melakukan validasi dan mengkonsultasikan dengan perawat yang lebih mengerti/ senior. c. Relevan Mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien yang merupakan data focus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus. (5). Pengorganisasian Data Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan (b). Validasi data Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan (c). Organisasi data Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan / penyakit (d). Identifikasi pola / masalah Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas. b). Diagnosa Keperawatan 1) Definisi Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien. NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual, potensial, serta sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai wewenang perawat ( Handayaningsih, 2009) Langkah- langkah menetukan diagnosa keperawatan ( Handayaningsih, 2009) (a). Klasifikasi data Pengelompokan data didasarkan atas kriteria permasalah kesehatannya. Setelah data dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan merumuskannya (b) Interpretasi data (1). Menentukan kelebihan klien (2). Menentukan masalah klien (3). Menentukan maslah klien yang pernah dialami (b). Menetukan keputusan a. Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi ( kesejahtraan). Dimana tidak ada indikasi respon keperawatan hanya peningkatan status kesehatan dan kebiasaan. Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal. b. Masalah yang kemungkinan muncul. Pola pengumpulan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga c. Masalah aktual atau resiko atau sindrom a) Tidak mampu merawat karna klien menolak masalah dan pengobatan b) Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan atau menyelesaikan masalah. d. Masalah kolaboratif a) Masalah kolaboratif adalah kompliksa fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan, dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi stastus klien dan kolaborasi dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat. b) Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. (c) Validasi data Begitu diagnosa keperewatan disusun, maka harus dilakukan validasi secara akurat yang dilakukan bersama klien/ keluarga dan atau masyarakat. Menurut Price ( dalam Handayaningsih, 2009) beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menentukan diagnosa keperawatan: (1). Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa komponen keperawatan? (2). Apakah data yang signifikan menunjukkna gangguan pola? (3). Apakah ada data-data subjektif dan objektif yang mendukung terjadinya gangguan pola pada klien? (4). Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik? (5). Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangai dan diselesaikan dengan melakukan tindakan keperawatan yang independen? (d) Merumuskan diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan ( Carpenito, 2000) dapat dibedakan menjadi lima kategori: aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness. (1). Aktual Menjelaskan masalah nyata saai ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. Syarat menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES ( problem, etiologi dan symptom) (2) Resiko Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika dilakukan intervensi. Syarat menegakkan resiko diagnosa keperawatan adalah unsur PE ( problem dan etiologi) (3). Kemungkinan Menjelaskan bahwa perlu adanya tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang menimbulkan masalah. Syarat menegakkkan diagnosa keperawata adanya unsur respon ( problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada Contoh: kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/ terisolasi berhubungan dengan diare (4). Diagnosa keperawatan “wellness” Diagnosa wellness ( sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang tinggi Ada dua kunci yang harus ada a. Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih b. Adanya status dan fungsi yang efektif Contohnya potensi untuk peningkatan, unuk diagnosa ini tidak mengandung unsur “faktor yang berhubungan”. (5) Diagnosa keperawatan “syndrome” Adalah diagnosa keperawatan yang terdiri kelompok dignosa keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/ timbul karna kejadian/ situasi tertentu. Menurut NANDA ada dua dignosa keperawatan sindrom: a. Syndrom trauma pemerkosaan Contoh: cemas, takut, sedih, gangguan pola istirahat dan tidur. b. Resiko sindrom penyalahgunaan. Contoh: resiko konstipasi, resiko perubahan fungsi pernafasan, resiko trombosi, dan sebagainya c) Perencanaan 1. Definisi Rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat lainnya. Rencana tindakan pelimpahan ( delegasi) adalah rencana yang disusun oleh dokter untuk dilaksanakan oleh perawat. ( Carpenito, 2000) Menurut Handayaningsih (2009) didalam tahap perencanaan hal-hal yang harus mencakup didalamnya antara lain: (a). Perumusan tujuan Perumusan tujuan berfokus pada masyarakat, jelas dan singkat,dapat diukur dan diobservasi, realistis, ada target waktu, melibatkan peran serta masyarakat (b). Rencana tindakan Didalam rencana tindakan mencakup tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan, mengarah pada tujuan yang akan dicapai, realistis,disusun berurutan dan ada rasionalnya (c). Kriteria hasil Didalam criteria hasil meliputi : menggunakan kata kerja yang tepat, dapat dimodifikasi, dan spesifik Menurut Handayaningsih (2009) Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan : (1). Berisikan informasi yang penting dan jelas (2). Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat (3). Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan. (4). Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien. Menurut Handayaningsih (2009) Tujuan dokumentasi tahap perencanaan : (1). Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan (2). Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah (3). Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan (4). Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan (5). Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatankepada pasien. (6). Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif. Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan : (Handayaningsih, 2009) (1). Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah. (2). Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi. (3). Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga. (4). Rencana tindakan harus logis dan operasiona (5). Berikan tanda tangan dan nama jelas d). Implementasi Keperawatan 1) Definisi Implementasi keperawatan adalah kegiatan yang berfokus poada pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kiebutuhan fisik dan emosional. Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh perawat, perawat dan klien, perawat dan keluarga, perawat, klien dan keluarga serta tenaga non keperawatan lain (Handayaningsih, 2009) Kegiatan yang dilakukan pada tahap implementasi menurut Handayaningsih (2009) (a). Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian. Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya (b). Melaksanakan intervensi keperawatan (c). Mendokumentasikan asuhan keperawatan (d). Memberikan laporan keperawatan secara verbal (e). Mempertahankan rencana asuhan Menurut Handayaningsih (2009) tujuan dokumentasi pelaksanaan (a). Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan. (b). Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. (c). Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan. (d). Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan. (e). Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi : (Handayaningsih 2009) (a). Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan. (b). Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut (c). Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya (d). Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi (Handayaningsih, 2009) (a). Mengkomunikesikan secara nyata tindakan tindakan yang telah dilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk : (1).Menghindarkan kesalahan kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali (2). Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat (3). Melihat hubungan respon respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis) (b). Menjadi dasar penentuan tugas Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga (c). Memperkuat pelayanan keperawatan Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada. (1). Dokumen tentang kondisi klien (2). Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1jen (3). Kejadian kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan d). Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan Dokumen tentang penggunaan alat alat dan bahan bahan akan membpntu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit Catatan Keperawatan (1). Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas (2). Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep (3). Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan (4). Selalu membuat nama jelas dan paraf e). Evaluasi 1) Definisi Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai. Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat,tahap akhir dari proses keperawatan, menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak, menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep, menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan ( Nursalam, 2001) Tahap Dalam Evaluasi (a). Mengidentifikasi kriteria hasil, standar untuk mengukur keberhasilan (b). Mengumpulkan data sehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg (c). Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg (d). Modifikasi rencana keperawatan ( Iyer, 2004) Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan (a). Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau diagnosa tidak tercapai (b). Ubah diagnosa keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian ganti dengan yang baru (c). Cek kembali daftar diagnosa keperawatan baru dan buat prioritas (Handayaningsih ,2009) Pendokumentasian meliputi semua tahapan dalam pelaksanaan proses keperawan, mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, intervensi dan evaluasi ( Nursalam, 2001). 1) Dokumentasi pengkajian Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar dan catatan perkembangannya yang memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau tenaga kesehatan lainnya ( Nursalam, 2001). Petunjuk dalam dokumentasi pengkajian yaitu: (a). Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi: riwayat pasien masuk rumah sakit, respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien, riwayat pengobatan, data pesien rujukan, pulang dan keuangan. (b). Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian (c). Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (d). Tulis data objektif (e). Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif (f). Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya (g). Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya (h). Tuliskan secara jelas dan ringkas. 2) Dokumentasi diagnosa keperawatan Tujuan dari dokumentasi diagnosa keperawatan adalah untuk menyampaikan masalah pasien dalam istilah-istilah yang dapat dimengerti untuk semua perawat, megenai masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data dan mengenali perkembangan tindakan keperawatan (Nursalam, 2001). Petunjuk pendokumentasian diagnosa keperawatan adalah: (a). Pengkajian PE dan PES untuk format diagnosa (b). Pemakaian terminology tetap dengan diagnosa keperawatan dari karangan NANDA. Pernyataan sebuah diagnosa boleh ditulis ringkas berisi permasalahan. Identifikasi kemungkinana etiologi dan observasi tanda dan gejala dari diagnosa keperawatan (c). Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan (d). Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya dalam suatu keadaan diagnosa keperawatan (e). Pastikan data mayor dan penunjang data minor, karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian klien untuk menegakkan dignosa keperawatan (f). Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan di daftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan keperawatan. (g). Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan (h). Setiap penggantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi (i). Catatan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keparawatan. 3) Dokumentasi perencanaan Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun blueprint rencana tindakan dengan pendekatan penyelesaina masalah. Melalui proses ini perawata memprioreitaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan, menyusun hasil-hasil yang diharapkan dan mengelola kondisi klien yang perlu segera intervensi keperawatan (Nursalam,2001). Petunjuk pendokumentasian perencanaan keperawatan adalah: (a). Sebelum menulis rencana tindakan keperawatan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memeuaskan, meliputi: pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit, diagnosa keperawatan waktu masuk rumah sakit, keluhan utrama klien dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, letar belakang sosila budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dan observasi dari tim kesehatan lain. (b). Daftar dan jenis masalah actual, resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada masalah actual yang mengancam jiwa yang dihubungakan dengan masalah kesehatan. (c). Untuk mempermudah dan mudah dimengerti dalam membuat rencanakan tindakan berilah gambaran dan ilustrasi. (d). Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, criteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan masalah. Bersama dengan klien tentukan ketrampilan kognitif, afektif dan psikomotor. (e). Selalu ditanda tangaani dan diberikan tanggal rencana tindakan (f). Mulai rencana tindakan dengan menggunakan kata kerja (g). Tuliskan rasional dari rencana tindakan (h). Rencanakan tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen (i). Rencanakan tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan usahakan untuk selalu diperbaharui. 4) Dokumentasi tindakan Komponen penting dalam pendokumentasian intervensi dimana pada dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi pada klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana dabn siapa yang melekukan intervensi. Ada dua intervensi yang emmerlukan dokumentasi khusus yaitu prosedur invasive dan intervensi mendidik klien ( Nursalam, 2001). Penulisan tindakan keperawatan adalah: (a). Mengkomunikasiakn / memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana perawatan selanjutnya pada perawat lain (b). Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien (c) Menjadi bahan buktri yang benar dari tujuan langsung dengan maksud mengenal masalah klien (d). Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk merevisi perencanaan. 5) Dokumentasi evaluasi. Pernyataan evaluasi perlu didokumentasian dalam catatan kemajuan, direvisi dalamn perencanan perawatan. Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. Data ini dapat membantu perwat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi, bersama-sama dicatat dengan dokumentasi intervensi. Evaluasi sumatif tampak dalam catatan naratif dapat juga dalam bentuk chart. Kategori yang umum alas an, status kondisi klien sebelum dan sesudah masuki rumah sakit, masalah, perkembangan terhadap hasil tindakan keperawatan yang diharapkan dan perencanaan perawatan lanjutan ( Nursalam, 2001). Petunjuk dokumentasi evaluasi keperawatan: (a). Sebelum kesimpulan, evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. (b). Mengikuti dokumentasi intervensi perawatan dengan pernyataan evaluasi yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur (c). Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien pindah ka fasilitas lain atau dipulangkan (d).Catatan evaluasi sumatif untuk semua hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien (e).Menulis pernyataan evaluasi evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan (f).Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien 7. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam dokumentasi proses keperawatan adalah ( Potter dan Perry, 1999) a). Jangan lakukan penghapusan dengan tipeX, penghapusan, dicoret-coret dan lain-lain apabila terdapat kesalahan penelitian, cukup dicoret dengan garis lurus aiatas kata/ kalimat yang salah, kemudian tulis “ salah “ dan ditanda tangani, setelah itu ditulis perbaikan tersebut. b). Jangan mengosongkan formulir catatan apabila catatan tidak penuh, tetapi buat garis horizontal/ vertical sepanjang bagian yang kosong. c). Catat semua data dengan permanent, jangan gunakan pensil, tetapi gunakan pulpen hitam atau biru untuk biasa dan bullpen merah untuk data obat-obatan. d). Selalu memulai pencatatan dengan tanggal, jam, dan diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas serta jabatan perawat.